Карта регистрации сообщения о нежелательной реакции

Предъявитель

Предъявитель 2

Пол, возраст, вес

№ серии, срок годности

Где и когда приобретен

В связи с чем назначен препарат

Путь введения

Разовая / суточная доза

Доза, вызвавшая НР

Дата начала / окончания терапии

Условия хранения

Содержание претензии

Состояние пациента

Сопутствующая терапия

Значимая дополнительная информация

Имеются противопоказания, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ

Рег.уд.: № ЛС-000499 от 21.06.2010

115404, г. Москва, ул. 6-я Радиальная, д. 24, стр. 14

Тел.: 8 800 100 32 22 (горячая линия)